商业保险开办补充医疗险的探索与实践

更新时间：2007-6-5 关注度：文章来源：本站原创责任编辑：zhanlihong

主要内容：金融,证券,银行,金融动态,财经,股市,保险,人寿保险,保险行情,财产保险,社会保险,车辆保险,

　　北京地区企业补充医疗保险业务经营情况调研报告　　

　　北京市的企业补充医疗保险是随着基本医疗保险制度的实施而发展起来的，一开始就采取了市场化的方式，即由各企事业单位自主选择保险公司，双方自主签订保险合同，确定缴费及保障水平。自2001年问世以来，企业补充医疗保险市场迅速发展，但也经历了曲折的过程，面临诸多亟待解决的问题。

　　一、北京市企业补充医疗保险市场的经营情况

　　（一）业务快速增长，经营主体不断增加

　　北京市企业补充医疗保险保费收入逐年增长，从2001年的420.6万元增长到2006年的6.3亿元，年均增速272.4%，远高于行业平均发展速度。经营主体不断增加，从3家增加到目前的21家，其中寿险公司18家，产险公司3家。各公司形成了各具特色的产品和经营、服务模式，如多险种经营的团险模式、相对独立的准事业部模式以及专业健康险公司的经营管理模式等。

　　（二）承保面迅速扩大，功能作用日益显现

　　2001年至2006年，被保险人数分别为3.8万、33.3万、40.3万、104.3万、144.2万和108.2万[1]，年均增速195.4%；承保面不断扩大，历年来占北京市基本医疗保险总参保人数的比重分别为1.8%、10.2%、9.2%、21.5%、25.1%和15.9%。补充医疗保险的迅速发展，促进了北京市基本医疗保险制度的改革与发展，分担了各企事业单位、城镇职工与退休人员的医疗费用支出，促进了首都经济发展和社会稳定。

　　（三）业务经营呈稳步探索-恶性竞争-理性回归态势

　　在补充医疗保险业务兴起之初，由于缺乏经验和数据，各公司态度较为谨慎，保障责任在基本医疗保险起付线以上，赔付率较低，行业整体处于盈利水平。在这一背景下，大量公司涌入补充医疗保险市场，出现非理性价格竞争，低免赔额、高比例报销成为主要特点，赔付率居高不下，甚至超过100%，业务出现严重亏损。2006年以来，补充医疗保险经营进入调整期，大公司在规模上保持压缩或平稳发展势头，外资公司态度谨慎，但仍有一些中资公司贸然进入，经营情况仍不容乐观。

　　二、业务经营中存在的问题

　　（一）赔付率居高不下，业务经营亏损

　　在保费规模迅速增长的同时，保险赔款的增长速度更快。2001年、2003年和2005[2]年的赔付率分别为19%、102%和127%，赔款支出分别为78.45万元、2.2亿元、7.1亿元，5年间增长了899倍，大大高于保费收入的增幅。2001-2005年，平均赔付率达113%，如果按综合费用成本率10%测算，综合毛赔付率为123%，整体亏损达4.6亿元；从人均情况看，人均保费由109.5元增长到385.1元，增长了3倍；而人均赔款由20.4元增长到489.2元，增长了23倍。2006年，保费收入虽然出现较大幅度增长，但由于赔付具有滞后性，预计人均赔款仍将高于人均保费。

　　（二）经营成本不断攀升，服务压力巨大

　　与其他业务相比，补充医疗保险的被保险人较多，在公司同期总承保人数中最高占比为5%，而其保费收入仅相当于同期总业务收入的2%左右，服务成本与保费收入之间不平衡。加之该业务的承保、核保、保全和理赔等手续繁琐，工作量大，保险公司为此付出的业务处理、基础设施投入、人力资源和服务支出等成本也比较高。由于社保报销时间集中，补充医疗保险理赔呈现阶段性特征，基本集中在3、4个月，给公司造成的服务压力极大。

　　（三）非理性竞争严重，经营风险加大

　　主要表现在两个方面：一是低费率竞争。客户向各保险公司寻求低价位，频繁更换保险公司；保险公司不计后果竞相压价,使产品费率与真实费率严重背离。二是盲目扩大保障责任。各公司产品同质化严重，门诊社保起付线以下的免赔额逐步降低甚至达到“零免赔”，而免赔额以上的医疗费用报销比例则高达90%甚至100%。恶性竞争降低了保险公司经营效益，扰乱了市场秩序，损害了保险业的社会形象。

　　（四）市场供需不平衡，保险公司进退两难

　　补充医疗保险在北京市社会保障制度改革中发挥了重要作用，一些单位已将其视为员工福利计划的重要内容，对该业务需求日益强烈。对保险公司而言，此项业务具有广阔的市场空间、良好的社会影响和巨大的品牌效应。但由于恶性竞争，各公司普遍采取了越来越谨慎的经营态度，部分公司开始调整、收缩或者直接停止接受新业务。这一整体收缩局面与各单位对补充医疗保险日益强烈的需求形成反差，市场供需出现了不平衡。

　　三、存在问题的原因分析

　　（一）从内部因素来看，保险公司经营策略失误、管理经验缺乏，专业化水平亟待提高

　　经营上存在认识和策略偏差。补充医疗保险业务是提高公司保费规模、拓展客户群、开拓其他业务的有效途径。然而，一些公司一味追求业务规模和市场份额，不惜违背基本经营原则，只顾价格竞争，不顾风险和服务；还有一些公司为争夺或保留客户资源、拓展大中型企业的意外险和补充养老保险业务，不惜将补充医疗保险业务作为“敲门砖”，也一再降低保费，造成市场混乱。大客户中退休人员占比普遍较高，服务量大，保险公司较低的定价导致服务跟不上和业务严重亏损。

　　缺乏健康险经营管理经验。长期以来，我国人身险市场主要经营寿险和意外险，而将健康险作为附属产品。多数公司缺乏健康险经营管理的专业理念，将健康险业务等同于寿险业务管理，忽视对其内在规律的研究和分析，没有相应的配套政策、管理模式、风险控制、数据积累和综合业务支持，补充医疗保险市场处于不稳定的状态。

　　专业化程度低，基础薄弱、管理粗放。一是专业人才缺乏。目前各公司普遍缺少专门经营补充医疗保险的管理人员、风险控制人员、销售人员、业务处理和服务人员，现有人员的专业水平和经验不足。二是相关数据积累不足，质量不佳。补充医疗保险业务数据积累需要一个较长的过程，由于经营时间尚短，公司经验数据积累不足，未能有针对性地管理。三是专业技术薄弱。补充医疗保险主要是以基本医疗保险为基础，根据投保人的管理需求与被保险人的风险需求而设计的保险保障计划，相应的费率需根据投保人群各项因素[3]，经过专业的精算过程来确定，具有标准化与个性化相结合、灵活性大等特点。现阶段各公司缺乏风险、成本技术分析能力，无法科学合理地确定保险费率风险指标，产品同质化严重。四是后台支持能力薄弱。保险公司普遍缺乏强大的信息处理能力和管理能力，没有相对独立的业务系统和数据库，难以实现核保、核赔、数据分析、后期服务等大量数据处理操作，与业务需求差距较大。

　　（二）从外部因素来看，保险公司与社保部门、医院和被保险人缺乏沟通制约机制

　　与社保部门沟通不畅，易受社保政策影响。社保政策的变化对与社保对接的企业补充医疗保险具有直接影响。一是近年来北京市不断提高社会保障水平，增加新的药品、扩大诊疗项目和定点医院目录，保险公司补充医疗保险业务的保障范围被动地随之变化。但保险公司与企业签订的保险合同为年度合同，相关风险控制内容不能变化，直接导致赔付水平提高。二是社保采取事后报销的形式，大量赔案延后，加大了保险公司的定价难度，如2001年以来递延赔款占总赔款比重达到29.7%。新业务定价集中在每年10月至12月，这期间本年度理赔工作尚未结束，保险公司无法全面掌握理赔数据，致使次年承保缺乏必要的定价基础。

　　对医院、投保人和被保险人缺乏有效的监督制约。从医院来看，我国医疗机构实行“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医疗费用管理失控。从投保方来看，部分单位利用保险公司间的竞争，在市场上多方询价，在各保险公司间反复转保，加大了保险公司对投保单位的管控难度；同时，在我国传统的公费、劳保医疗制度下，职工养成了医疗“大锅饭”思想，费用节约意识淡薄， “一人看病，全家吃药”的情况较为普遍，客观上增加了医疗费用，保险公司对此无法有效控制。

　　四、完善企业补充医疗保险的措施

　　（一）树立专业化经营意识，加强基础管理

　　保险公司要充分认识企业补充医疗保险可持续发展的必要性，以及进行专业化经营管理的紧迫性，着眼于全行业的共同发展，提高风险防范和风险控制意识，不断总结、改进现有经营管理模式，加强基础管理。一是加强对销售队伍和服务队伍的建设，进行系统化的业务和风险控制培训。二是建立和完善专业化的管理体系。加强专业技术的运用，完善相关业务数据的管理与分析，从销售、承保、保全、理赔以及日常管理等各环节增强公司风险控制能力。三是加强产品和服务的创新。制定合理的产品和费率方案，逐步从保险责任、保险服务等方面提升产品价值，将风险控制由现阶段单纯的事后赔付向事前预防和健康咨询服务转变。四是加强信息化建设。逐步建立相对独立的、具备强大的信息处理和管理能力的数据库，加强信息处理技术、客户管理技术和网络技术的应用，实现业务的电子化、系统化、自动化管理。

　　（二）加强内外部交流，实现信息共享

　　一是保险公司间应加强交流，建立客户与医疗机构的警示和黑名单制度，共享不良信息，规避道德风险，共同培育良好的市场环境。二是加强与社保部门的协调与合作。及时了解社保政策的变化趋势，获得参保单位医疗费用的真实资料，积累历史经验数据，提高服务效率。三是加强与中介机构的合作。在补充医疗保险市场中，中介机构拥有大量客户资源，在承保和风险控制中也同样具备一定的能力，具有不可忽视的作用。加强与中介机构的合作，引进风险共担和利益分享机制，将会促进双方共赢。四是加强与专业健康管理机构的合作。近年来兴起的专业健康管理机构，将会在促进与被保险人和医院的交流沟通、丰富保险公司服务内容、提高服务质量、增加风险控制手段等诸多方面起到积极作用。五是加强与医疗机构的合作。如建立定点医院等，掌握真实医疗信息，提升服务能力和案件查勘能力，获得医疗技术支持。

　　（三）加大监管力度，引导补充医疗保险良性发展

　　监管部门在加大监管力度，引导各家保险公司规范经营的同时，要积极参与政府规划，加强与政府部门的沟通合作，为北京市场企业补充医疗保险的发展营造良好的政策环境，使补充医疗保险这一社会医疗保障制度的有利补充为首都经济社会的和谐健康发展发挥更大的作用。（北京保监局）

　　[1]2006年度数据统计区间为1-9月。

　　[2]由于企业补充医疗业务当年赔款支出通常递延到下一年，截至本次调研统计时间，2006年赔款支出尚未全部发生，在此以2005年数据作比较。

　　[3] 包括企业性质、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例，保险责任因素包括免赔额、赔付范围、赔付比例等。