抗血小板治疗应持续至少一年

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    日前，在赛诺菲-安万特公司于越南首都河内举办的“心血管-血栓新进展”学术会议上传出信息，美国和欧洲相关医学学术机构在对急性冠脉综合征（ACS）患者介入术后长期抗血小板治疗上达成共识，为降低急性冠脉综合征患者心血管死亡、心梗或靶血管血运重建的发生率，氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗应该持续至少12个月。此外，与会专家还指出，在急性冠脉综合征的抗凝治疗中，依诺肝素（克赛）成为第一个用于治疗急性ST段抬高型心梗的低分子肝素。

    ■ 介入术后抗血小板治疗至少要坚持一年

    急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀、继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。包括急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛（UA）或猝死，其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTE鄄MI）。血小板的激活在急性冠脉综合征的发生中起着重要作用。

    对于冠状动脉病变在80%~100%（急性闭塞）、病变部位较为局限的患者，首选的治疗是冠状动脉介入治疗。而抗血小板药物用于介入术前和术后，可以降低支架内血小板聚集，从而减少再次形成血栓的危险。北京安贞医院吕树铮教授在会议中指出，介入手术消除了心脏血管最危险的病变，但是并没有完全消除其他部位血管发生血栓的风险和发生支架血栓（介入术后再狭窄形成）的风险。因此，介入治疗后还应该长期坚持抗血小板治疗。但是，在实际生活中，患者抗血小板治疗持续时间仍然偏短。北京阜外心血管病医院高润霖院士领导的一项研究发现，急性冠脉综合征患者出院后氯吡格雷的应用比例大幅下降：三级医院的应院时的63%下降到出院时的54%，出院6个月后下降到43%；二级医院的应用比例从住院时的37%下降到出院时的31%，出院6个月后这一比例只有21%。

    谈到长期坚持抗血小板治疗的益处，吕树铮提供了国际上开展的PCI-CURE循证医学研究证据。该研究证实，经皮冠状动脉介入术后长期应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，可使患者心血管死亡、心梗或靶血管血运重建的发生率降低。介入术后应用氯吡格雷12个月，患者心血管死亡和心梗的总发生率降低31%。因此，氯吡格雷联合阿司匹林是接受介入治疗患者抗血小板的标准治疗。该研究同时发现，停用氯吡格雷3个月后，患者早期的获益即已消失。基于以上研究结果，2007年美国心脏协会、美国心脏病学院等联合发表声明，强调对于支架置入患者，氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗应该持续至少12个月。2007年欧洲心血管协会（ESC）也在更新的非ST段抬高急性冠脉综合征指南中明确，如果没有出血的高危，氯吡格雷应使用12个月，

    ■ STEMI成为依诺肝素新适应证

    STEMI中的冠状动脉闭塞，是由血凝块形成所致。在报告急性冠脉综合征的抗凝治疗研究进展时，北京安贞医院陈韵岱教授介绍，依据一项国际上开展的ExTRACT-TIMI25研究的结果，依诺肝素可使STEMI患者死亡/心梗/心绞痛的发生率显著下降。在接受溶栓治疗的STEMI患者中，与普通肝素（UFH）相比，依诺肝素可使患者30天死亡或再发心梗发生率降低17%。在接受介入治疗的患者中，依诺肝素可使死亡/心梗的发生率下降23%。依诺肝素每治疗1000例患者，可以避免28次缺血事件，仅增加4次非致死性大出血事件。基于这一研究，今年5月份美国食品药品管理局（FDA）批准了将急性心梗作为依诺肝素应用的适应证，使该药贯穿了包括不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心梗（UA/NSTEMI）以及ST段抬高性心梗在内的所有急性冠脉综合征的治疗，并且成为目前惟一拥有ST段抬高性心梗适应证的低分子肝素。

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